无锡铁皮保温施工队 李可老中医《破格救心汤》治疗心衰案 临证实录

郑某某，男，71岁，住院病人，5月19日入院。

主诉：反复胸闷气促7年，再发加重1天

现病史：患者自诉7年前开始出现胸闷气促，多活动后诱发，每次持续1分钟左右，后症状逐渐加重，每次持续2-3分钟，无心悸胸痛，无下肢浮肿，伴咳嗽咳痰，曾在多次在西医三甲就诊，完善心脏彩超示：EF35%，左心扩大，左心室壁运动弥漫减弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣、主动脉瓣、轻度反流，左心功能减低，诊断为'扩张心肌病、左心衰竭'，予以抗板、降脂、抗心室重构、利尿、扩冠等治疗，症状反复，今年分别于2月、3月2次在衡阳市中心医院住院，诊断为“扩张型心肌病、心功能IV级”予以抗板、降脂、扩冠、利尿、护心、降血压、抗感染等治疗，于4月14日出院，出院后仍活动后胸闷气促、疲乏，1天前患者出现夜间阵发呼吸困难，咳嗽，躺下则咳，痰白质稠难咳出，无下肢浮肿，无反酸烧心，今患者为求中西医结治疗，特来我院住院，门诊以'左心衰'收入院。

既往史：既往身体差。有'肺气肿、肺大泡、慢阻肺、 I 型呼衰、频发室早、高血压病3高危组、2型糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、脂肪肝、颈动脉斑块形成、陈旧肺结核、陈旧脑梗死、低钾血症、前列腺增生'病史。吸烟50年，1包／天，已戒烟

体格检查：脉搏95次/分，RR22次/分，BP99/57mmHg，SPO2 90%（吸氧状态）双下眼睑浮肿，口唇暗紫，桶状胸，双下肺可闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心尖搏动点在体表未扪及，心率95次/分，律齐，无杂音。

入院症见：胸闷气促，每次持续2-3分钟，发作伴汗出，夜间阵发呼吸困难，平躺则咳，咳痰色白质稠，咳痰不利，疲乏，口不干，微恶寒，四肢不温，纳差，大便干，小便量少而频，色黄。

舌红少苔中有裂纹舌体干燥，脉沉细数。

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5月19日：告病重、心电监测、血氧饱和度监测、吸氧、剂量24小时尿量。静滴氨茶碱改善通气，左西孟旦强心，利尿剂利尿降低心脏负荷，参麦注射液益气强心，左氧氟沙星注射液抗感染，氨溴索静化痰，口服吲哚布芬片抗板，氟伐他汀钠胶囊+依折麦布片强化降脂稳斑，沙库巴曲缬沙坦片小剂量口服抗心室重构，伊伐布雷定片控制心室率，达格列净片+门冬胰岛素30皮下注射降糖（后因尿路感染停用达格列净片），布地格福吸入气雾剂改善通气，我院自制支炎剂止咳化痰。

中医诊断：心水病  阴阳两虚 水饮凌心

处方：李可破格救心汤葶苈子大枣泻肺汤加减：

附子（先煎）15g    干姜10g     人参片15g    蜜甘草6g

麦冬30g           山茱萸30g    龙骨(先煎)30g  牡蛎（先煎）30g

手机：18632699551（微信同号）

丹参（酒）30g      葶芳子30g    大枣30g       紫苏子10g

苦杏仁20g         当归（酒）10g  熟地黄15g   

5剂  水煎服 日一剂 分早晚分服

按：患者舌红少苔脉细数，舌面干燥，初一看一派气阴两虚的征象，应当去生脉散加减，夜间阵发呼吸困难、恶寒、四肢不温，知已阴损及阳，阳虚水饮凌心，故躺下去则咳，遂以附子、干姜、炙甘草、人参扶阳救逆，山茱萸、熟地、麦冬滋阴固脱，阴中求阳，龙骨、牡蛎重镇潜阳，吸纳上下，维系阴阳，铝皮保温葶苈子大枣泻肺平喘治心肺阳虚水饮凌心表现的夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸、躺下去则咳，躺下去则咳有时可见胃食管反流导致的咳嗽，患者无反酸烧心故不考虑；苏子、杏仁、当归降气平喘、润肠通便，肺喜润恶燥，痰出不利，当以润剂。当归、熟地治久咳久喘乃肾主纳气为气之根。

5月20日，查房患者胸闷气促缓解，咳痰顺畅。

5月24日，患者不吸氧状态血氧96%，已无胸闷气促，无端坐呼吸，咳嗽明显减轻，痰白质地转稀，可咳出，疲乏好转，已无恶寒，四肢转温，纳增加，大便正常，仍觉气短，尿频，无尿痛及尿烧灼感，1-2小时一次，夜尿4-5次，舌红少苔脉细弱。

拟升陷汤肾四味加减：

黄芪30g    升麻10g    柴胡6g      桔梗6g

麦冬45g    人参15g    山茱萸30g     知母18g

龙齿30g    牡蛎30g    法夏10g    补骨脂15g

菟丝子15g  枸杞子15g  淫羊藿15g  五味子10g

丹参(酒)30g

5月27日患者已无气短，未诉尿频，夜尿一次，舌红生出薄白苔，上方去五味子、加茯苓、葶苈子7剂 带药出院。

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按：黄芪、人参大补心气，柴胡、桔梗、升麻开胸行气、升展胸阳，山茱萸、五味子收敛固脱，麦冬、人参益气养阴，知母滋阴泄肺，泄虚火，滋渗水，知母、龙骨、牡蛎使得本方升而勿过，升阳不伤阴，法夏降逆化痰，使得麦冬、五味子滋而不腻，有麦门冬汤之义；补骨脂、菟丝子、淫羊藿、枸杞子乃李可老先生补肾常用药对，善补肾气，滋阴助阳，补而不腻；丹参养血活血。

升陷汤出自近代大家张锡纯的《医学衷中参西录》

生黄芪    18g    补气升阳，为君药    

知母    9g    凉润制黄芪温，防燥热    

柴胡    4.5~5g    引气从左上升（少阳经）    

桔梗    4.5~5g    载药上行，达胸中为“舟楫之剂”    

升麻    3g    引气从右上升（阳明经）    

常用加减：

气分虚：加人参（6~9g）、山茱萸（10~15g），固脱防气涣；

兼阴虚/血瘀：酌加麦冬、生地或丹参、当归。

李可的“破格救心汤”是中医救治心衰及濒危重症的代表方剂，融经方精髓与临床创新，以“大剂扶阳、固脱开窍”为特色

基础构架

脱胎于《伤寒论》四逆汤（附子、干姜、炙甘草），补火助阳以回阳救逆。

融参附龙牡救逆汤（温阳固脱）与张锡纯来复汤（山萸肉敛阴固脱），重用附子、山萸肉，加麝香开窍。

原方组成与剂量特点：

附子30-300g   主药，温肾阳、破阴寒

干姜60g       助附子回阳，温中焦

炙甘草60g      解毒固中，调和药

高丽参10-30g   大补元气，滋阴生津

山萸肉60-120g  收敛元气，固涩滑脱

生龙牡、磁石各30g  镇摄浮阳，纳气归肾

麝香0.5g    开窍醒神，兴奋中枢

 二、配伍原理与方义解析

我半信半疑，结果试了几天，胃里暖烘烘、胀气消得无影无踪，如今这两招，真成了我的“宝贝疙瘩”。

（1）回阳救逆核心：四逆汤加人参

附子：大辛大热，直入少阴，振奋心肾之阳。李可指出其毒恰为“起死回生价所在”，武火急煎1小时后毒分解而药达峰。

人参（高丽参）：补气固脱，救阴液内竭。与附子配伍成“参附汤”，阴阳双补。

炙甘草：解附子毒，蜜炙后兼具类激素样作用，增强抗休克能力。

（2）固脱摄纳关键：山萸肉与三石

山萸肉：张锡纯称其为“救脱一要药”，收敛肝气，固守已复之阳，兼通利血脉（虚中夹瘀者尤宜）。

龙牡+磁石：潜镇浮阳，吸纳上下，维系阴阳，防虚阳外越。

（3）开窍醒神点睛：麝香

兴奋呼吸循环中枢，抗心绞痛，对昏迷、脑危象有“斩关夺门”之。

治疗变化

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治疗果：症状改善，心衰标志物NT-probnp由21373pg/ml降至2675pg/ml，血常规正常，肺部感染及胸腔积液吸收。肿瘤标志物升高，完善增强CT未见明显占位，请肿瘤科会诊考虑不排除消化道占位，建议患者随访复查，要时可完善胃肠镜。

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